診療記録開示手続きについて

1.申請者(開示申請出来る方)

  1. 原則として患者さまご本人
  2. 患者さまに法定代理人がある場合は、法定代理人
  3. 患者さま本人から委任された親族(三親等以内の親族)
  4. 患者さまが亡くなられている場合は、遺族(法定相続人)

2.申請方法

  1. 来院して申請手続き(月~金 9:00~16:00)
  2. 来院が困難な場合は、郵送にてお受けいたしますが事前に申請者よりお電話にてご連絡ください。

3.申請時に必要なもの

申請者 必要なもの
患者本人(15歳以上) 1. 公的な身分証明書(運転免許証、保険証など)
本人以外の場合(親族)
患者が15歳未満の場合は親族
1. 申請者の公的な身分証明書
2. 印鑑(認印可、シャチハタ不可)
3. 患者さんとの関係が分かる公的な書類
→患者生存時:戸籍謄本、住民票、保険証
→患者死亡時:患者の名前で取得した戸籍謄本
4. 委任状等
→委任状が作成できない場合:診断書(寝たきり、認知症等で 意思確認ができない場合を含む)
成年後見人等の法定代理人 1. 法定代理人を示す書類
2. 法定代理人の公的な身分証明書
弁護士事務所 1. 依頼文
2. 代理人の公的な身分証明書
3. 患者からの委任状(3か月以内に取得した原本)

4.開示に関する費用(税別)

  • 開示手数料3,000円
  • コピー代 20円/1枚
  • 画像代(CD-R・DVD)2,000円/1枚
    対象期間や画像の枚数によって、請求金額が変動いたします。
    ※郵送代は実費相当額をご請求させて頂きます。
    ※消費税及び地方消費税は別途ご請求させて頂きます。
    ※PDFや電子媒体での対応は行っておりません。

5.開示結果通知

申請書受理後2週間以内に、開示可能か不可能かの連絡を致します。非開示の場合は文書にてお知らせいたします。

6.開示請求及びお問い合わせ窓口

医療法人徳洲会 大隅鹿屋病院 診療情報管理室 診療録開示担当

〒893-0015
鹿児島県鹿屋市新川町6081-1
連絡先:0994-40-1111(代表)
受付時間:平日(祝日を除く)9:00~16:00

開示申請書
※Pdfでダウンロード

開示申請書(記入例)
※Pdfでダウンロード