2009年10月6日
知っていれば一発診断～運動後急性腎不全～
研修委員長 田村幸大

１０月２日～３日は札幌東徳洲会病院に伺いました。
総合診療部の先生達と一緒に回診しています。

その中で１７歳男性が腹痛で他院を受診した際に急性腎不全を指摘され紹介となった症例の相談を受けました。
病歴が不足している部分があったのですが、結局以下に示す運動後急性腎不全でした。
キーワードは「激しい運動後」「強い腰背部痛」です。
当院でも数例経験しており、決して稀な病態でも無いのでしょう。
知っていれば一発診断、知らなければ診断は難しいかもしれません。

ALPE（acute kidney injury with loin pain and patchy renal ischemia
after anaerobic exercise)
(1)運動後急性腎不全 ALPE :
短距離の全力疾走など、激しい運動の後に、強い背腰痛を伴って発症する非ミオグロビン尿性急性腎不全(運動後急性腎不全ALPE)をいう。激しい運動に誘発される急性腎不全は、登山、マラソンなど、長時間の強度の運動によるミオグロビン尿性急性腎不全が知られ、この場合は著明な横紋筋融解が認められるが、ALPEは短距離の全力疾走のような無酸素運動の後に起こり横紋筋融解は軽度。
ALPEを①短時間の激しい運動後に起った急性腎不全。②血清ミオグロビン、クレアチニンホスホキナーゼ(CPK)はそれぞれ基準値の７倍以内、９倍以内
③激しい背腰痛を伴った急性腎不全 と定義する。
平均年齢は22才、男性が93%。かぜ気味で運動前に鎮痛、解熱剤を服用していたのは31%。
症状は強い背腰痛(平均5日持続)のほか、嘔吐・嘔気が94%、微熱が78%。
腎造影の数時間～数日後に単純CTで両腎の楔形の造影剤残存が特徴的で95%。
ミオグロビン尿性急性腎不全と異なり、血清ミオグロビン、CPKの平均値は正常範囲か、２倍程の軽度上昇。多くの例で低尿酸血症があり、腎性低尿酸血症はALPEの危険因子と考えられたと報告されている。
乏尿の頻度は18%で、大半は予後良好であるが、血液透析をした症例は約20%。
再発例は19%、腎機能低下は平均14日続く。
ALPEの認識は少なく、尿路結石、急性胃腸炎などとされ診断が遅れることがある。

添付の写真は当院の症例です。ＡＬＰＥに典型的な所見です。
札幌東徳洲会病院循環器科の八戸大輔先生が当院で総合内科・透析研修中に経験しました。

このような疾患は一回でも経験していると次からは早く診断がつけられるようになります。
ウイリアム オスラー先生は、
"The value of experience is not in seeing much,but in seeing wisely."
「経験の価値とは、その数が問題なのではなく、いかに賢く経験するかが大切である。」
と語られたそうです。
とかく数の多さが問われがちですが、賢く経験する事で質の高さを追求する事も大切だと感じております。

2009年10月5日
徳之島での研修
2年次研修医 有留大海

お久しぶりです。２年次研修医の有留です。
徳之島、神奈川と巡って９月に鹿屋に戻ってきました。なじみの方に会うと、何となくほっとする日々を過ごしております。今日は、少し前のことになりますが、僻地離島研修で徳之島に行ってきた時のことを少し書きたいと思います。

６月より２ヶ月間、徳之島で研修をしました。
出発する前に大隅鹿屋の方たちから、たくさんの激励の言葉をいただきました。
その中で、徳之島で研修を終えた先生たちは、みな同じことをおっしゃっていました。
きついことは多いけれど、やり切れば間違いなく自信になる。と。

初めて徳之島に降りたったとき、期待と不安の入り混じった複雑な気持ちでした。外病院での研修は初めてだったので、正直不安の方が大きかったかもしれません。
自分に言い聞かせました。この２ヶ月、１人でできるのはチャンスだ。これまでやってきたことを基本に忠実に、堅実にやろう。とか、いろいろ考えているうちに、まぁ何とかなるやろ、と開き直っていたのが僕のいいところかもしれません。

そんな開き直りとは裏腹に、初日から急変で始まり、救急はCPAで…
何ともあわただしい始まりだったのは鮮明に覚えています。
その後も、大隅鹿屋ではできない経験をいくつもさせてもらいました。

普段の仕事で一番楽しみにしていたのは、訪問診療でした。
患者さんの生活を垣間見ることができたのは、とても新鮮で貴重な経験でした。特に入院中に診ていた人が、訪問した際に自宅で元気にしているのを見ると僕も元気をもらったものです(僕はいつも当直明けが訪問でした)
島は特に医師と患者の関係が近く、たくさんの「ありがとう」をいただきました。「～してあげている」という気持ちではやっていないつもりですが、やはり患者さんの「ありがとう」は嬉しいものです。

しかし、僕が徳之島で一番忘れられない「ありがとう」は悲しい思い出です。
その「ありがとう」は若い女性が心肺蘇生にも関わらず亡くなった後に、旦那さんから言われたものでした。
心肺蘇生の最中に、旦那さんから「先生の大事な人がこうなったら先生はどうしますか？」と聞かれました。旦那さんが、僕を責めているのか、単純に迷っているのか、その時は分かりませんでした。何も言えず、心肺蘇生を続けることしかできませんでした。今聞かれても答えられないと思います。
限りなく絶望に近い状況とは分かっていても、自分の決断で愛する人が死を宣告されるんですから。

その患者さんはそのまま救急外来で亡くなりました。
死化粧をされた患者さんの前での、旦那さんとまだ小さい子どものやり取りを見て、涙をおさえることができませんでした。何て無力なんだろう…医師になり1年半、患者の死にも立ち会ってきましたが、あの日の無力感は特に忘れられません。
この家族はこれからどうやって暮らしていくんだろう？
子どもはこんなに小さくて死ぬってことも分からないだろうに、大丈夫なんだろうか？
患者さんはこの子たちと離れることになるなんて微塵も思ってなかっただろうな…
と、いろいろと思いが巡りました。きっと旦那さんは僕なんかとは比べ物にならない、想像できないほどの悲しみと、喪失感があったと思います。
でも、旦那さんは最後に「ありがとうございました」と言ってくれました。
僕は、やはり何も言えずに頭を下げることしかできませんでした。今思い返しても言葉が思いつきません。

僕たちは仕事上、多くの死に立ち会います。何となく慣れてしまう部分があるのが正直なところです。
でも、患者さんにとって死ぬのは一回。もちろん、患者さんの家族にとっても一回。
理想はみんな助かればいいけど、いつかはみな死にます。
ただ、その死が少しでも納得できるものであるように、それが医師の役目の一つかなと思います。研修期間で多くの知識を得ることができ、それもかけがえのない財産ですが、こういう「当たり前のこと」を実感できたのは今後の僕の大きな財産になると思います。

僕は何かと人に恵まれているなぁと実感することが多いのですが、徳之島でも素敵な出会いがありました。別にロマンスがあったというわけではありません(笑)同期、上級医、応援の先生、スタッフのみなさん、本当によくしていただきました。特に、札幌東から研修に来ていた同期の中西くんとは意気投合して、よく飲みに行き、いろんな店で油そーめん(いわゆるソーメンチャンプルー)を食べまくりました。初めてのサーフィンで、２人海水を飲みまくったのも、今となってはいい思い出です。
僕の徳之島研修は、いろんな人の優しさ、黒糖焼酎と油そーめん、きれいな海に支えられたと言っても過言ではないと思います。

徳之島を発つ時、やりきったという充実感とともに妙な寂しさがありました。
それは、きっと徳之島でいい研修をできたという証だと思います。
徳之島のスタッフのみなさん、２ヶ月間お世話になりました。また、お世話になる機会もあると思うのでその時はよろしくお願いします。久々に油そーめんが食べたくなったな…